1. Primärer Kopfschmerz:

Dieser Begriff bezeichnet einen Kopfschmerz, der nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen ist. Er gilt als eigenständige Schmerzkrankheit, die im Gegensatz zum symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kopfschmerz nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden kann (Soyka 1989).

1.1 Mig räne:
Bei der Mig räne tritt in typischer Weise ein anfallsartiger, bevorzugt halbseitiger Kop fschmerz (Hemicrania) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Seh- und Nervenstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen:

1. Mig räne mit Aura
2. Mig räne ohne Aura

Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte Mig räne wurde aufgegeben.

Die einzelnen Mig ränetypen:

Die genaue Klassifikation der Mig räne -Kopfschmerz arten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

• Als typische Anfangssymptome einer Mig räne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
• Eine Mig räne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
• Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbsei tenlähmung einhergehenden) Mig räne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
• Bei der Basilarismigräne geht der Kopfschmerz mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
• Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob der Kopfschmerz bei der ophthalmoplegische Mig räne (Schmerzattacken, die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der Mig räne zugeordnet werden können.
• Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung (Hemiplegie), in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
• Bei der "kindlichen Mig räne" kann auch ein Bauchschmerz mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß ein Kop fschmerz vorliegt.
• Bei der retinalen Mig räne ist der Kop fschmerz von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
• Als Mig räne -Komplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Kop fschmerzdauer von mehr als 72 Stunden, trotz Schmerztherapie.
• Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infa rkt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Hirninfarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Mig räne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Behandlung beim Migränekopfschmerz:
Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräne-Erkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen.

Behand lung des akuten Migräneanfall s:
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Mig ränekopfschmerzes eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol, 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen den Mig räne- Kopfschmerz ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei einem stärkeren Mig räne- Kopfschmerz auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum bei Migränekopfschmerzen ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan. Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt (Gibt es auch als Nasenspray). Bei Wiederauftreten von Kopfschmerz en maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen.
Weitere Triptane sind ( z.T. auch als Nase nspray verfügbar zum schnelleren Wirkungseintritt): Zolmitriptan, Naratriptan (als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan, Almotriptan, Frovatriptan und Eletriptan. Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilarisigräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.

Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfalls, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerz es steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994).
Grundsätzlich gilt auch hier, daß beim Migränekopfschmerz die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg).
Besonders bei ausgeprägten vegetativen Mig räne -Begleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Wird der Migränekopfschmerz von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Da r m) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei Mig räne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS kombiniert mit 10mg Metoclopramid und 1-2mg Flunitrazepam sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol.

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) ist im bereits voll entwickelten akuten Kopfschmerzanfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen.
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Ner ven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl der Migräne - Kopfschmerz meist nur einseitig auftritt, hat es sich bewährt, diese Behand lung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn ein heftiger Mig ränekopfschmerz gehäuft (mehrmals pro Woche) auftritt, sind im Rahmen einer stationären Behand lung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Artet der Kopfschmerz in einen Status mig raenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme.
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam , initial zusammen mit 40mg Prothipendyl, sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g ASS und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Mig räne-Kopfschmerz-An fall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Behand lung bei Mig ränekop fschmerz:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status mig raenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein mig ränöser Infa rkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mig räne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol beträgt 200mg, für Propanolol 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behand lung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Mig räne- Kopfschmerz ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie bei einem Migränekopfschmerz eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Mig räne-Kopfschmerz-An fällen leiden und bei denen eine Behand lung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat zur Schmerzprophylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) bei Migräne-Kopfschmerz besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid, ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prop hylaxe der Kopfschmerz en bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin ist zur Vor beugung des Mig räne- Kopfschmerz es umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde.
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die Migränenfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung bei Migränekopfschmerzen auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behand lung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur.
Die Wirkungsweise dieser Behand lung ist beim Mig räne- Kopfschmerz nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung.
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das lang wirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Hier gelangen Sie zur Fortsetzung (Teil 2): www.1-kopfschmerz.de/kopfschmerz (einfach anklicken)

Jetzt noch die gute Nachricht, auch für Schmerzpatienten

Auf der Internetseite http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st teilt das Bundesministerium für Gesundheit mit, daß seit dem 1.4.07 alle gesetzlich krankenversicherte Personen jetzt einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation (damit auch auf eine Schmerzrehabilitation) haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen können. Auch daß für eine Rehabilitation bei Berufstätigen automatisch die Rentenversicherung zuständig ist, stimmt nach diesen Ausführungen so nicht (mehr).