Ergänzende Methoden zur Migräne-Kop fschmerzbehand lung:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behan dlung) ist die Wirkung in der Migränetherapie in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur ist der Kopfschmerz. Zur Behand lung des Mig ränekop fschmerz es dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behand lung des Mig ränekopfschmerz es mit Schmerzakupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim Mig ränekop fschmerz, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer At tacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer At tacke verhindern.
Bei vielen Mig ränepatienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswirbelsäule angrenzende Muskulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behand lung bewährt. Manchmal kann bei Mig ränekop fschmerz auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung erzielt werden.
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Ext remitäten (Ar me und B eine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können einen Mig räne- Kopfschmerz lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.

1.2 Spannungskopfschmerzen (oft auch als Kopfschmerz vom Spannungstyp bezeichnet):
Dieser Schmerz kann in zwei übergeordneten Formen auftreten:

1. Chronische (= länger als 3 Monate, je nach Definition auch 6 Monate anhaltende) oder
2. episodische (= von Zeit zu Zeit, mit schmerzfreien Intervallen auftretende) Spannungs kop fschmerzen

Der Spannungskopfschmerz von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet.
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation der Kop fschmerzen wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stir n/Hinterhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nac ken- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, die Kop fschmerzen steigen von der Hinterkopfregion auf und breiten sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus.
In der Regel beginnen der Ko pfschmerz vom Spannungstyp schleichend morgens und steigert sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen von Migränekopfschmerzen in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkopfregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen.
Fast alle Patienten mit Spannungskopfschmerzen geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodische (= von Zeit zu Zeit auftretende) Spannungskopfschmerz en" und "chronische Spannun gskopfschmerzen" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können.
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnose von Kop fschmerzen (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfe nbereich) bleiben i.d.R. Kop fschmerzen vom Spannun gstyp weg, nicht aber ein vasomotorischer Kopfschmerz (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatischer Kopfschmerz (= nach Verletzungen auftretende Kop fschmerz), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

1.3 Trigeminoautonome Kopfschmerzen

a) Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Diese Erkrankung wurde erstmals 1974 beschrieben.Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin, alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.

b) Zu erwähnen wäre noch das seltene SUNCT-Syndrom. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Sch merzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.

c) Cluster-Kopfschmerz (Cluster-Headache):
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, von der Mig räne und der Trigeminusneuralgie abzugrenzende Kopfschmerzart sind: Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Kopfschmerz, zil iare Neuralgie und N. petrosus- Neuralgie.
Die Krankheitsursache ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) beim Clusterkopfschmerz ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stirn-/Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Syndrom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen.
Manchmal treten bei Clusterschmerzen auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der Mig räne führen kann.
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten während einer Clusterattacke eher unruhig und laufen während dem Clusteranfall umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminus-Neuralgie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Therapie bei Clusterkopfschmerz:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß der Clusterkopfschmerz meist schubartig verläuft, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen ist es auch bei Clusterkopfschmerzen oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Therapie akuter Clus ter- Kop fschmerzen:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergotam in ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Mig räneattacke sprechen akute Clus ter- Ko pfschmerzen in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im Stirn - / Schläfenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberkiefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das langwirkende Bupivacain 0,5%. In hartnäckigen Fällen führen wir diese Therapie mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) oder Ganglion cervicale superius (= eine vegetative Schaltstelle im hinteren Rachen) mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel können beim Clusterkop fschmerz sehr hilfreich sein.
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist bei Clus ter- Kop fschmerzen auch Ergotam in. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ergotaminbedingte Dauerkopfschmerzen ausbilden können. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin i.m. (i.v.) (= in den Muskel, in ein Blutgefäß) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol.
Das Migränemittel Sumatriptan, (bzw. auch andere Triptane) ist auch bei Clus ter- Ko pfschmerz en sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg) (auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar, oder als Nasenspray), ansonsten 100mg oral (= durch den Mun d). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993).
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings bei Kop fschmerzen erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

• Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil. Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus ter- Kop fschmerzen ist unbekannt.
  In hartnäckigen Fällen wird Verapamil bei Clus ter-Kop fschmerzen mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
• Als Mittel der 2. Wahl kann bei Clus terkop fschmerzen Lithium empfohlen werden. Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels bei Clus ter- Kop fschmerzen wirksam sein.
• In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Therapie versucht werden. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
• Der Serotonin-Antagonist Methysergid (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Schmerzprophylaxe eines Clusters verwendet werden.
• Teilweise wird empfohlen, zur Prophy laxe von Clus terkop fschmerzen regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prop hylaxe der Clus ter- Kop fschmerzen hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Nerven occipitales major und minor. Optimal ist diese Therapie unter stationären Bedingungen, weil dann diese Therapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Therapie fallen in der Regel die Kopfschmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Clus ter- Kop fschmerzen:
Anders als z.B. bei der Mig räne spielen bei Clus ter- Kop fschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben bei Clus ter- Kop fschmerzen nur selten einen positiven Effekt.

1.4 Andere primäre Kopfschmerzen

Vertebragener Kopfschmerz (zervikogener Kopfschmerz):
Der Unterschied zum Kopfschmerz vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ver tebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nacken aufsteigend zur Stirn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Nacken-Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die primäre, id iopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Occipitalneuralgie ist selten. Es tritt ein einseitig einschießender Kopfschmerz im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe).
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralgie wird durch probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockaden mit z.B. 1-3 ml Mepivacain 1% (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminus-Neuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch einen meist einseitig auftretenden Kopfschmerz und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu Dauerschmerzen.

Hemicrania continua (anhaltender Halbseitenkopfschmerz):
Diese Kopfschmerz art soll stets einseitig und seitenkonstant als anhaltender Kopfschmerz auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welchen Kopfschmerz es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um einen Kopfschmerz vom Spannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Dieser Kopfschmerz ist im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist dem Clusterkopfschmerz ähnlich.

Neck-tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Der Kopfschmerz tritt attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und ist von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zungenhälfte begleitet.
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2.Halswirbel, ermöglicht Drehbewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981).

Neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen (engl.: new daily persistent headache):
Unter dieser Kopfschmerzform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei diesem Ko pfschmerz können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Kop fschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerzqualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerzintensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Kopfschmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß ein Kopfschmerz in allen möglichen Variationen auftritt, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten).
Die Kop fschmerzcharakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Behand lung angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Kopfschmerz -Patienten eine optimale individuelle Behand lung zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopfschmerzbehandlung: Die Behand lung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerzes mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß.
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behand lung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Schmerzmittel möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie bei einem Kop fschmerz:
Für die Behand lung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerz en haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure, Paracetamol und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind diesog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen hilfreich sein. Der akute Kopfschmerz vom Spannun gstyp spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränebehandlung. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten.
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel beim Kopfschmerz vom Spannun gstyp noch Tramadol in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. eine Entzugsbehandlung ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Behand lung beim subakuten oder chronischen Kopfschmerz:
Zur Behand lung subakuter (= eher mäßiger) oder chronischer Kopfschmerz en haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken bzw. zu einer Schmerzdistanzierung führen) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend.
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch beim Kopfschmerz hilfreich) können auch im Sinne einer Kopfschmerz vom Spannun gstyp -Prop hylaxe (= Vor beugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behand lung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends).
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid, Lisurid und Pizotifen) ist beim Kopfschmerz vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mig räne) wie z.B. Propanolol und Metoprolol ist beim Kopfschmerz vom Spannun gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden.
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar.
Zur Behand lung der Occipitalneuragie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin.

Therapeutische Lokalanästhesie beim Kopfschmerz:
Die Behand lung mit langwirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Behand lung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführender) Kopfschmerz es sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte.
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.
Beim halbseitigen Kopfschmerz vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chronischen Stadium, aber auch beim episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopfschmerz vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Behand lung um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Kop fschmerzbehand lung:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kop fbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kopfschmerz bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzmittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn ein Kopfschmerz mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergeht, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden.
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nac ken-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kopfschmerz auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch beim Kopfschmerz hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Beim streßinduzierten Kopfschmerz ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundärer Kopfschmerz (symptomatischer Kopfschmerz):

Dieser Begriff bezeichnet einen Kopfschmerz, der als Symptom (= Krankheitszeichen) auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen ist. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kopfschmerz ".

2.1. Kopfschmerz als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise ein Kopfschmerz überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftritt.
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Psyc hogener" Kopfschmerz.
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psyc hogenes (= rein psychisch bedingtes) Kopfschmerz -Synd rom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte den "psyc hogenen" Kopfschmerz als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch einen primären Kopfschmerz, bei dem auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürfte ein rein psyc hogen verursachter Kopfschmerz relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit einem chronischen Kopfschmerz). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit einem therapieresistenten Kopfschmerz häufen.

2.2. Kopfschmerz als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben einem Kopfschmerz sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise ein Kopfschmerz als zunächst einziges Symptom auftreten kann. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

2.2.1 Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) (auch als Arteriitis cranialis oder Arteriitis granulomatosa bezeichnet): Ursache ist die Riesenzellenarteriitis (Riesenzellarteriitis), die vorwiegend neben der A. temporalis (= Schlagader an der Sch läfe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Der anhaltend bohrende, in seiner Intensität wechselnde Kopfschmerz, hauptsächlich im Schläfenbereich, tritt meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerz und Gelenkschmerz. Anhaltende Schläfenschmerzen sprechen relativ gut auf wiederholte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet des N. auriculotemporalis mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmittel) an.
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicatio mastica toria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht.
Schon der Verdacht auf eine Arteriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit einem Kopfschmerz einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämien, Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980):
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) kann einen Kopfschmerz auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorischer Kopfschmerz (= von den Blutgefäßen ausgehender Kopfschmerz). Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an S tirn, Schlä fen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe tritt ein Kopfschmerz als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann.
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über einen Kopfschmerz bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen.
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu einem Kopfschmerz (Schmerzmittel-Kopfschmerz, Analgetikakopfschmerz) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzmittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel.
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerz es droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittel-Kopfschmerz" auch eine Migräne, ein Kopfschmerz vom Spannungstyp oder sogar ein Kombinationskopfschmerz verbergen kann.
Der Entzug von Analgetika (= Schmerzmittel) verursacht häufig den typischen Entzugskopfschmerz, der etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhält. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß der Schmerzm ittel- Kopfschmerz ungleich häufiger bei Patienten auftritt, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls ein Kopfschmerz ist. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Kopfschmerz -Patienten hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittel-Kopfschmerz es deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chron ischer Schmerzsyndrome einen Schmerzmittelabusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für den Analgetikaentzugs kopfschmerz. Diesen sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit einem vorbestehenden, chronischen Kopfschmerz. Ergota min-Mißbrauch führt ebenfalls zu Dauerkopfschmerzen (Ergotamin-Kopfschmerz en), die sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropfen, wodurch ein Kombi nationskopfschmerz entsteht. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Entzug von Ergota min verursacht analog zum Schmerzmi ttelentzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

2.2.4 Posttraumatischer Kopfschmerz:
Der sogenannte post traumatische (= nach einer Verletzung auftretende) Kopfschmerz kann prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nac kenbereich auftreten. Weder die Art der Ve rletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieses Kopfschmerz es. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungsverletzung) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu einem heftigsten Kopfschmerz führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerz frei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten.
Ein posttrau matischer Kopfsch merz kann sowohl als Kopfsch merz vom Span nungstyp als auch als Migräne-Kopfschmerz oder gemischt, im Bereich der St irn und/ oder am Hinterkop f betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopfsch merz es vom Spannun gstyp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Ner ven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit des post traumatischen Kopfschmerz es ist die dysau tonome Kephalgie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Behand lung beim sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Kop fschmerz:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Behand lung wirksam wird, können Schmerzm ittel verabreicht werden.
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie beim primären Nicht-Mig räne- oder Bing-Horton-Kopfschmerz versucht werden.
Die Behand lung bei der Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden.
Wenn ein Schmerzmittelmißbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Behand lung des daraus resultierenden Schmerzmittel-Kopfschmerz es in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Behand lung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen. Als alternative Behand lung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum Entzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin, initial (= zu Beginn) i.v. (= in die Blutader).
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992).
Die Entzugsbehandlung bei Schmerzmittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behand lung durchführbar ist (Schmerzklinik).

Der "psyc hogene" (= psychisch verursachte) Kopfschmerz sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behand lung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychologische / psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam, zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl. Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Behan dlung der Psyche, aber auch bei einem Kopfschmerz hilfreich).

In der Klinik sehen wir den Kombinat ions kopfschmerz immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Mig räne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Schmerzmittel-Kopfschmerz ) Kopfschmerz dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittel- Kopfschmerz es kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Ent zugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Ein Kombinat ions kopfschmerz tritt fast immer als Dauerkopfschmerz auf.

1. Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartiger Kopfschmerz).

2. Mig räne und Schmerzm ittel-/ Ergotamin-Kopfschmerz. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergota min) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergota min weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.

3. Spannun gs- und Schmerzmittel-Kopfschmerz. Anamnestisch (= in der Vorgeschichte) trat der ursprüngliche Kopfschmerz vom Spannun gstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwang so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich ein Schmerzm ittel- Kopfschmerz ausbildete. Aktuell geben die Patienten meist Dauerkopfschmerzen mit wechselnder Intensität an.

4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragener Kopfschmerz (= von der Halswir belsäule ausgehender Kopfschmerz) und Schmerzm ittel- Kopfschmerz.

Behand lung des Kombinations kop fschmerzes:

1. Zur Behand lung der Kombination von Mig räne und Kop fschmerz vom Spannun gstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mig räne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch beim Kopfschmerz hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol, 160-240 mg/d und Maprotilin, bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Behand lung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmittel bzw. Ergota min) einhergehen, wie die Kombinationen Mig räne und Schmerzm ittel- oder Ergota min- Kopfschmerz, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugs kopfschmerz es sollte die Behand lung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen.
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (= ein Mittel primär zur Behan dlung der Psyche, wirkt aber auch beim Kopfschmerz lindernd) bewerkstelligen. Der sonst ca. 3-10 Tage anhaltende Ent zugs- Kopfschmerz spricht in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an.
Die Behand lung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Ent zugs- Kopfschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränebehandlung geeignet ist, tritt die ursprüngliche Mig räne nach einem erfolgreichen Entzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf.
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Migr äne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Behand lung der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittel- Kopfschmerz erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Ent zugsbehandlung mit Trimipramin unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Behand lung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter.
Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) des Spannungs kopfschmerz es ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behan dlung der Psyche, wirkt aber auch bei Kopfschmerz) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin gegen Maprotilin oder Doxepin aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittel- Kopfschmerz, so erfolgt immer zunächst der Entzug, danach wird das ursprüngliche Kopfschmerz -Synd rom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskopfschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt.
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß ein Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kopfschmerz vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Entzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleibt ein Kopfschmerz nach dieser Behand lung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur Ent zugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schlä fenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte.
Bei einem hinterkopfbetonten Kopfschmerz, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie der Kopfschmerz nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kombinat ions kopfschmerz en nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden und Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), insbesondere aber auch eine psychologische Schmerztherapie und das Erlernen von Entspannungstechniken sowie ein Schmerzbewältigungstraining.

Besteht ein chronisches Schmerzsyndrom längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung kaum mehr ausreichend, sondern es muss im Rahmen von psychologisch /psychotherapeutische Interventionen auch eine spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben. Gleiches gilt für die "üblichen" Reha-Kliniken.

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